Härtefallregelung beim Zahnersatz: Wann die Kasse die Regelversorgung ganz zahlt

Bei geringem Einkommen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse über die Härtefallregelung die gesamten Kosten der Regelversorgung, in der Praxis den doppelten Festzuschuss. Das bedeutet jedoch nicht, dass ein Implantat bezahlt wird: Gedeckt wird nur die Standardversorgung des Befunds, etwa Brücke oder Prothese. Wer sich in der Härtefallregelung für ein Implantat entscheidet, bekommt zwar den erhöhten Zuschuss, trägt aber die Mehrkosten selbst.

Wer gilt als Härtefall?

Die Regelung steht in § 55 Abs. 2 SGB V. Ein Härtefall liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt eine bestimmte Grenze nicht überschreiten. Die Grenze beträgt 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV. Die Bezugsgröße wird jährlich angepasst, den aktuellen Wert nennt Ihre Krankenkasse oder das Bundesgesundheitsministerium. Für weitere Personen im Haushalt erhöht sich die Grenze:

Die Berechnung in Worten: Grenze = Bezugsgröße × (40 % + 15 % bei Partner + 10 % je Kind). Zu den Einnahmen zählen Arbeitsentgelt, Rente, Arbeitslosengeld, Versorgungsbezüge und Ähnliches. Maßgeblich sind die gesamten Einnahmen des Haushalts im Sinne des Gesetzes.

Automatisch Härtefall

Einige Gruppen gelten unabhängig von der Einkommensberechnung als Härtefall, wenn sie bestimmte Leistungen beziehen. Dazu gehören Empfänger von Grundsicherung für Arbeitsuchende (Bürgergeld beziehungsweise die jeweilige Nachfolgeleistung nach den laufenden Reformen), Sozialhilfe oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Ausbildungsförderung nach BAföG oder Berufsausbildungsbeihilfe, sofern sie nicht bei den Eltern wohnen, sowie Heimbewohner, deren Kosten der Sozialhilfeträger trägt. Bei Änderungen im Leistungsrecht, die zuletzt politisch diskutiert wurden, fragen Sie bei Ihrer Kasse nach der aktuellen Einordnung.

Rechenbeispiel (frei gewählte Bezugsgröße)

Angenommen, die Bezugsgröße beträgt in unserem Rechenbeispiel 3.000 € (kein realer Wert). Für eine alleinstehende Person liegt die Grenze bei 40 % × 3.000 € = 1.200 €. Mit Partner im Haushalt kommen 15 % hinzu: (40 + 15) % × 3.000 € = 1.650 €. Mit Partner und einem Kind ergeben sich (40 + 15 + 10) % × 3.000 € = 1.950 €. Liegt Ihr Einkommen darunter, haben Sie Anspruch auf den vollen Härtefallzuschuss. Für die reale Grenze nehmen Sie den aktuellen Wert der Bezugsgröße.

Gleitende Härtefallregelung

Überschreiten Ihre Einnahmen die Grenze nur geringfügig, greift eine gleitende Regelung: Dann zahlen Sie höchstens das Dreifache des Betrags, um den Sie die Grenze überschreiten, als Eigenanteil an den Kosten der Regelversorgung. Den Rest der Regelversorgung übernimmt die Kasse. Beispiel: Überschreiten Sie die Grenze um 50 €, beträgt Ihr Eigenanteil an der Regelversorgung höchstens 150 €, jedoch nie mehr, als der normale Eigenanteil ohne Härtefall wäre. So entsteht kein hartes Gefälle an der Einkommensgrenze.

Antrag: So gehen Sie vor

1. Heil- und Kostenplan einreichen. Die Praxis erstellt ihn und reicht ihn bei der Kasse ein.
2. Härtefall beantragen. Sie stellen den Antrag bei Ihrer Krankenkasse, am besten vor Behandlungsbeginn.
3. Nachweise vorlegen. Einkommensnachweise wie Gehaltsabrechnung, Rentenbescheid, Leistungsbescheid. Bei Bürgergeld oder Sozialhilfe reicht oft der aktuelle Bescheid.
4. Bescheid abwarten. Die Kasse bestätigt den erhöhten Zuschuss, bevor die Behandlung beginnt.

Reichen Sie alle Unterlagen vollständig ein, damit es nicht zu Rückfragen kommt. Bewahren Sie Kopien auf. Bei Ablehnung steht der Widerspruch offen, den Sie schriftlich und fristgerecht einlegen.

Was bleibt bei einem Implantat im Härtefall?

Wenn Sie ein Implantat wünschen, ändert die Härtefallregelung an der Grundlogik nichts: Der erhöhte Zuschuss bezieht sich auf die Regelversorgung. Ein Beispiel (frei gewählt): Regelversorgung 650 €, Implantat samt Krone 3.100 €. Im Härtefall zahlt die Kasse die 650 €. Der Eigenanteil beträgt 3.100 − 650 = 2.450 €. Das liegt unter dem Betrag ohne Härtefall (bei 75 % Festzuschuss etwa 2.612,50 €), die Differenz ist aber überschaubar. Die Zahlen sind frei gewählt.

Bei der Wahl der Versorgung sollten Sie die Brücke oder Prothese als vollwertige Kassenleistung mit gegebenenfalls null Eigenanteil gegenüberstellen. Dazu finden Sie Hilfe im Beitrag Implantat, Brücke oder Prothese.

Ausnahmen für Implantate als Kassenleistung

Unabhängig vom Einkommen zahlt die Kasse Implantate in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmeindikationen, etwa bei großen Kieferdefekten nach Tumoroperationen oder Unfällen oder bei angeborenen Fehlbildungen. Dazu muss ein entsprechender Befund vorliegen, den die Praxis im Heil- und Kostenplan darlegt. Lesen Sie dazu auch den Beitrag Festzuschuss beim Implantat.

Wann Sie sich beraten lassen sollten

Bei Unsicherheit zu Einkommensgrenzen, Berechnung oder Ablehnung helfen die Beratung Ihrer Krankenkasse, Sozialverbände, Sozialberatungsstellen und die Patientenberatung der Zahnärztekammer. Bei Streit um den Bescheid kann ein Widerspruch Erfolg haben, bei Bedarf unterstützt eine Rechtsberatung oder die Beratungshilfe.

Häufige Fragen

Muss ich den Härtefall jedes Mal neu beantragen?

Ja. Der Härtefall wird für jede Behandlung neu geprüft. Bewahren Sie Nachweise auf und stellen Sie den Antrag vor Behandlungsbeginn.

Zählt Vermögen mit?

Für die Härtefallregelung des Zahnersatzes zählen die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, nicht das Vermögen. Bei Sozialleistungen können eigene Prüfregeln gelten.

Zahlt die Kasse im Härtefall ein Implantat?

Nur die Regelversorgung. Ein Implantat wird nur in den gesetzlich festgelegten Ausnahmefällen übernommen.

Quellen

• Gesetze im Internet: SGB V — § 55 zur Härtefallregelung
• Gesetze im Internet: SGB IV — § 18 zur Bezugsgröße
• Bundesministerium für Gesundheit — Informationen zum Zahnersatz
• GKV-Spitzenverband — Härtefallregelung und Festzuschüsse